Réhabilitation (ante mortem) de la chirurgie de Barbezieux.

Jean Yves Le Turdu notre conseiller régional référent pour le Sud Charente peut être rassuré, il a bien fait œuvre utile en organisant cette réunion d’information et de débat sur la situation des hôpitaux du Sud Charente. En effet beaucoup d’éléments indispensables à la compréhension de ce qui se passe à l’hôpital depuis plus d’un an maintenant ont été communiqués publiquement hier soir. Pour tous ceux qui n’ont pu participer à cette rencontre et qui lisent ce blog je crois utile, à la lumière de ce que nous avons appris hier soir, de me remettre au clavier pour compléter les analyses que j’ai pu faire précédemment.

Le professeur Emmanuel Vigneron a été sollicité par la Région Poitou Charentes pour étudier la situation de l’offre de soins sur les quatre départements et permettre aux élus de prendre une position mieux fondée vis-à-vis du schéma régional d’organisation sanitaire. Ce professeur d’aménagement à l’université de Montpellier III n’est pas n’importe qui pour traiter le sujet. Il est docteur en géographie et en histoire et très impliqué depuis longtemps dans  l’approche géographique des questions sanitaires et sociales. Il suffit de taper son nom sur un moteur de recherche pour lire son honorable CV et la liste des publications dont il est l’auteur sur le sujet. Ce professeur a la voix forte et semble habitué aux débats publics difficiles. Son expression et ses attitudes un peu rudes n’ont semble t-il pas fait l’unanimité parmi l’assemblée. Pour ma part j’ai plutôt apprécié aussi bien la façon dont il s’adresse à son auditoire, sa pédagogie que le rappel précis du cadre de son intervention. Après son exposé quand le débat s’est engagé il a été surpris par la rudesse des prises de parole de la salle et il a dit son incompréhension et sa désapprobation. Il aurait bien entendu souhaité qu’un débat plus positif s’engage entre les participants. Mais la difficulté c’est que nous ne sommes plus début janvier 2006 quand cela aurait été possible. Cela il ne le savait pas et une bonne partie du début de son exposé n’était en cela déjà plus d’actualité. Il me semble qu’à la fin de la réunion après avoir entendu ce qu’ont dit les uns et les autres il commençait à percevoir que ceux qui sont à la manœuvre n’avaient pas été dans la dynamique de territoire qu’il esquissait comme solution et que les conditions d’une coopération positives n’avaient jamais été réunies.

Il a donc commencé son exposé intitulé « un éclairage par les chiffres » en citant celle qu’il a appelée la grande Hannah Arendt pour justifier cette approche. Cette citation est tellement pertinente relativement à ce dossier que je veux vous la retranscrire: « la liberté d’opinion est une farce si les faits ne sont pas connus et si ce ne sont pas les faits eux-mêmes qui sont l’objet du débat ».

J’avais comme beaucoup d’autres dans la salle une certaine appréhension vis-à-vis des chiffres qui allaient nous être communiqués. La direction de l’hôpital ou le professeur Guidicelli (du conseil national de la chirurgie missionné par le ministère) dans son faux rapport ont constamment tenu à nous démontrer que l’activité de la chirurgie était vraiment très faible (en fait que les chirurgiens travaillaient peu) et que le taux de fuite des patients du territoire était si élevé que cela démontrait bien que les habitants eux-mêmes ne soutenaient plus la chirurgie de notre hôpital. Nous finissions par nous demander si notre résistance au dénigrement était fondée ou si elle était devenue un pur parti pris infondé. Enfin plus tout à fait quand même depuis les conclusions du travail du docteur Le Bihan de la DDASS , missionnée par l’Agence Régionale de l’Hospitalisation pour proposer un projet médical de coopération avec Girac. En effet elle a déjà réhabilité à la fois la quantité et la qualité du travail effectué en chirurgie à Barbezieux au regard des effectifs qui interviennent. Mais qui le sait ?  

L’analyse que nous a présentée Emmanuel Vigneron se fonde sur le relevé des lieux d’hospitalisation de la population du territoire de santé administrativement reconnu de l’hôpital de Barbezieux, c'est-à-dire une zone qui couvre environ 18000 habitants. Ce qui est recherché à travers cette étude c’est l’attractivité de notre hôpital pour la population locale et sa part de marché pour les soins prodigués. Heureuse surprise immédiate pour nous tous lorsqu’il a présenté les résultats de la médecine et des hospitalisations de courte durée. De 12% des hospitalisés issus du territoire de santé de Barbezieux et accueillis localement en  1999 nous sommes passés à 38% en 2005. Première remarque d’Emmanuel Vigneron « la médecine hospitalière à Barbezieux a sa place. Elle pourrait être plus importante. » Même conclusions pour la médecine en hospitalisation complète dont la part assumée par Barbezieux passe de 59 à 67% sur la période. Le commentaire associé est le suivant : « pour un établissement de cette taille, la médecine est plutôt attractive ». Vient ensuite l’hospitalisation de courte durée en chirurgie avec une progression entre 1999 et 2005 de 22% à 28%. Le professeur fait le commentaire suivant : « importance des fuites vers les cliniques de Cognac et d’Angoulême (60%), stabilité des Centre hospitaliers de Jonzac et d’Angoulême mais également  renforcement de l’attractivité de Barbezieux ». La diapositive suivante était très attendue. C’est bien sûr celle qui concernait l’hospitalisation complète en chirurgie. La part de marché de 30% en 1999 est toujours de 31% en 2005. Le commentaire du spécialiste est à apprécier : « étonnante diversité des destinations de patients situés au cœur d’une offre multiple. Stabilité forte des destinations. Et pourtant bonne résistance de la chirurgie à Barbezieux,  ce qui est étonnant pour un centre hospitalier de cette taille. »

Au regard des limites techniques de ce petit service les performances sont donc tout à fait remarquables. Voilà quelle est la situation à la fin de l’année 2005 de l’hôpital de Barbezieux qui fait un travail de qualité et apprécié par la population. Le pourcentage des hospitalisations du territoire de santé réalisées étant bien là pour le démontrer.

J’ai apprécié qu’Emmanuel Vigneron dise avec autant de force et plusieurs fois que c’est un devoir pour ceux qui savent d’informer objectivement et complètement la population. La très grave désinformation que nous avons subie est donc enfin dénoncée ainsi que les manquements à leurs devoirs des dirigeants de l’hôpital et de l’ARH. Alors bien sûr la difficulté comme l’indique clairement l’intervenant c’est que compte tenu d’une population faible et au regard des normes en vigueur l’activité du service de chirurgie de Barbezieux est qualifiée de faible et le ministère ainsi que le conseil national de la chirurgie préconisent la fermeture de ces petits services. Il conclut donc en rappelant le réel attachement de la population à son centre hospitalier, y compris à la chirurgie qui y est pratiquée.  Pour autant plutôt que de se laisser condamner par le couperet de l’activité il y a selon lui une opportunité à saisir, pour un dispositif tout à fait nouveau : l’intégration à un réseau public charentais. Un groupement avec Angoulême et Cognac, un partage des tâches et la détermination précise de tout ce qui peut se faire à Barbezieux.

Imaginez maintenant que nous sommes en janvier 2006 (ou bien avant ce qui aurait été encore plus efficace) et que cette réunion d’information et de mobilisation ait eu lieu à l’initiative du président et du directeur de l’hôpital pour que nous nous engagions résolument dans cette voie confortés par les bons résultats obtenus par les équipes. Les chances de succès auraient été élevées. Bien des présidents de conseil d’administration auraient aimés s’engager pour leur population, leur territoire et leur établissement avec une situation pareille. Aurais-je la cruauté de rappeler qu’au lieu de cela le conseil d’administration sur proposition du directeur, et en l’absence du chirurgien responsable du service qui a appris la décision à son retour de vacances, a voté la fermeture du service à 18 heures et les jours fériés. L’association des élus a été soigneusement tenue à l’écart des réflexions sur les perspectives possibles pour l’hôpital malgré les demandes que j’avais moi-même formulées. Chacun sait aujourd’hui que cette décision en apparence anodine pour le non initié interdisait la plupart des actes chirurgicaux pratiqués à Barbezieux, parce que dès lors que le bloc est fermé et qu’il n’y pas de possibilité de reprise de l’opéré, la responsabilité du chirurgien (confirmée clairement et par deux fois par le conseil de l’ordre) lui interdit de pratiquer autre chose que des interventions de surface. Le maintien d’une chirurgie programmée et ambulatoire nécessite que le bloc opératoire puisse être rouvert en cas de nécessité et donc que les gardes des personnels nécessaires soient maintenues. Le discours officiel forcément plus crédible que les dénonciations des contestataires au mépris de la vérité a pourtant continué de s’imposer sans honte.

Michel Bordas le directeur de l’hôpital de Barbezieux a pris la parole pour expliquer son impossibilité à remplir le tableau des gardes de chirurgiens qui est sous sa responsabilité, parce pour assurer une parfaite continuité du service il doit y avoir en permanence un chirurgien viscéral de garde et un orthopédique. Pour cela il en faut au moins quatre. De plus nous dit-il les problèmes de démographie médicale ont mis un terme à la présence suffisante d’anesthésistes à Barbezieux.

Dès lors que les urgences chirurgicales sont dirigées vers Girac le problème se pose pourtant en termes différents. Les gardes concernent essentiellement les reprises des malades opérés et sont peuvent être assurées par les deux chirurgiens en place comme à l’hôpital de Gisors (exemple cité par l’urgentiste Pelloux à Ruffec) qui semble correspondre à ce qui aurait pu être fait à Barbezieux. Pour ce qui concerne les anesthésistes,  ils seraient désormais mis à disposition quelques demi-journées par semaine par Girac en fonction de leur disponibilité puisqu’il n’y en a plus à Barbezieux. Mais s’il n’y en a plus à Barbezieux, comme l’a rappelé plus tard le docteur Farhi, c’est aussi parce qu’en leur supprimant les gardes en septembre leur intérêt à rester à Barbezieux devenait très faible. Alors que jusqu’à ce jour malgré la démographie médicale, Barbezieux réussissait plutôt assez facilement à maintenir son effectif d’anesthésistes. Le problème de Girac pour tenir son propre effectif d’anesthésistes, qui a été rappelé par le directeur de cet établissement, ne tient semble t-il pas uniquement au manque d’anesthésistes sur le territoire mais plutôt aux difficultés d’entente dans les équipes plus nombreuses. Dans tous les cas le peu de présence d’anesthésistes à l’hôpital réduit presque à néant l’exercice de la chirurgie dès le mois de mars de cette année. On comprend bien que nous n’en sommes plus aux possibilités évoquées par Emmanuel Vigneron à la fin de son exposé. Je le répète ce qui était sans doute encore envisageable il y a un an ne l’est plus du tout aujourd’hui compte tenu des décisions prises qui sont toutes allées à l’encontre de l’optimisation du service de chirurgie de Barbezieux qui pouvait permettre de réussir la coopération avec Girac.

C’est le docteur Farhi qui est intervenu en dernier et qui me semble t-il a très clairement montré l’acharnement qui a été mis par la direction pour nuire au service et atteindre au plus vite la fermeture complète du bloc opératoire. Après la décision de fermer le bloc à 18 heures et les jours fériés, la suppression des gardes des anesthésistes, c’est maintenant la fermeture de près de quarante pour cent des lits de chirurgie pour les attribuer à la gérontologie qui vient d’avoir lieu. Cette décision dont le docteur Farhi a dit publiquement qu’elle avait été prise au mépris de toutes les règles à observer et sans l’accord des différentes instances à consulter mériterait si c’est bien le cas qu’un recours devant le tribunal administratif soit exercé. D’autant plus qu’il semble que les règles de sécurité de la chirurgie interdisent cette cohabitation avec les opérés. Quelle preuve faut-il encore pour que soit définitivement démontré la différence entre ce qui est dit et ce qui est fait et qui est responsable de quoi.

C’en est donc fini à très court terme de la chirurgie à Barbezieux, les déclarations des deux directeurs et du docteur Farhi en ont toutes apporté la preuve hier soir. Mais ce n’est sans doute qu’un début et il faut penser à la suite. Deux urgentistes de plus ont été recrutés, ce qui est une bonne nouvelle assurément. Mais avec l’arrêt de la chirurgie le nombre de passage pourrait bien chuter à son tour de 8000  aujourd’hui à beaucoup moins demain d’autant plus que la cour des comptes par la voix de Philippe Seguin a indiqué que les passages aux urgences devenaient trop nombreux et coûteux, alors qu’une partie des patients auraient du avoir recours à leur médecin de ville. Eh bien puisque là aussi le chiffre de 10000 entrées risque de s’éloigner un peu plus, ce service sera sans doute également menacé sous peu. Le même déficit de stratégie produira sans doute le même effet.  

Le docteur Farhi a été très applaudi hier soir avant et après son intervention. Cette réhabilitation publique appuyée par Jean Yves Le Turdu et Emmanuel Vigneron était plus que méritée au regard des résultats obtenus par le service de chirurgie de Barbezieux dans un environnement administratif plus que difficile. A écouter son témoignage je me disais par moment  que ce qu’on lui a fait vivre est tellement extravagant qu’il est sans doute bien plus mesuré qu’on ne le laisse entendre parfois et que d’autres réagiraient sans doute plus vivement encore. Sa dernière phrase était très éloquente sur l’absurdité de la situation : « on me dit que je suis responsable de la fin du service de chirurgie. C’est bizarre il m’avait semblé depuis vingt ans que je m’étais employé à le faire vivre ». Hier soir les chiffres étaient de son côté.