Pour sortir de l'impasse.

Sous l’influence du Conseil National de la Chirurgie, représenté entre autre par le très contesté Guy Vallancien, Le directeur de l’ARH, le directeur de l’hôpital de Barbezieux et le président du Conseil d’Administration ont par leurs décisions respectives conduit le service chirurgie de notre hôpital dans une impasse dont il va être bien difficile de sortir. Le directeur de l’ARH a clairement voulu dans un premier temps fermer le service de chirurgie de Barbezieux. Il semble convaincu qu’il aurait ainsi fait œuvre utile pour améliorer la qualité des soins et la sécurité des patients. Ce n’est qu’à la suite de la mobilisation des élus et à la demande du Conseil d’administration qu’il a revu sa proposition pour maintenir ce qui selon lui représente la quasi totalité de l’activité actuelle, c’est à dire la chirurgie programmée et ambulatoire de jour. Cette définition de l’activité a maintenant force de loi depuis qu’elle est inscrite dans l’annexe du SROS3,  signée du directeur de l’Agence et officiellement publiée. Localement, sur proposition du directeur de l’hôpital, le Conseil d’administration a décidé dès janvier de rechercher des économies en décidant de lui même de fermer le bloc opératoire le soir à 18 heure et les week-ends et jours fériés. Ces décisions, dans un cas comme dans l’autre, ont été approuvées à la majorité  par tout un aréopage de gens importants qui siègent à titres divers dans les instances consultées ou décisionnaires. Chaque jour qui passe démontre pourtant que ces décisions vont exactement à l’encontre du but recherché. Si le scénario catastrophe perdure il n’y aura ni économies pour l’hôpital, et encore moins pour le pays, ni sécurité ou qualité de soins supplémentaire pour les patients, bien au contraire. Il est consternant de constater que le directeur de l’établissement ait pu proposer de casser le fonctionnement actuel sans travailler au préalable avec toutes les parties concernées pour s’assurer de la viabilité de la nouvelle organisation à mettre en place. Nous sommes encore plus accablés de devoir admettre que cette décision a pu être soutenue dans ces conditions par le président du CA sans tenter la moindre concertation avec les élus du territoire. Et puis que dire aussi de la méconnaissance des réalités du terrain par ceux, directeur de l’ARH ou pontifiant Guy Vallancien, qui de loin, sans voir et à la serpe, réorganisent la carte de l’hospitalisation selon leurs croyances et leurs dogmes. Comme me le disait récemment un ambulancier de la place tout ceci va surtout faire l’affaire des pompes funèbres. Ce qu’il est aussi et rend donc son témoignage encore plus préoccupant.

Concrètement où en sommes nous des propositions d’organisation à mettre en œuvre pour le nouveau mode de fonctionnement. Il est maintenant dit clairement par la direction que le maintien d’un service de chirurgie ambulatoire et programmée nécessite bien des gardes de chirurgiens et d’anesthésistes. Cependant pour que les chirurgiens acceptent d’opérer avec le bloc opératoire fermé le soir et les week-ends il faut quand même qu’ils soient d’accord pour que leurs malades, en cas de complication qui nécessiterait de repasser au bloc, soient transportés en ambulance à Girac pendant les heures de fermeture. Les cas sont sans doute très rares, mais au regard de leur déontologie et de la qualité et de la sécurité des soins qui sont le fil conducteur affiché des contrôles présents et à venir, les chirurgiens en responsabilité ne l’accepteront sans doute pas. Dans le nouveau dispositif il était souhaité que les gardes de chirurgiens soient assurées depuis Girac, afin de réaliser les économies escomptées. Il se confirme aujourd’hui que ce n’est pas la volonté des praticiens de Girac. Il n’y a même pas besoin d’évoquer la perte de crédibilité du service auprès des malades pour constater tout simplement qu’en l’état avec ces seuls éléments le service est condamné.

Nous sommes pourtant tout près d’une évolution quasiment idéale qui satisferait tous les objectifs énoncés par les uns et les autres et bien plus encore les habitants du territoire.

Avec le bloc opératoire ouvert 24 heures sur 24, c’est à dire avec seulement une infirmière de garde en plus à qui il faut payer des astreintes pour qu’elle se tienne chez elle disponible, le maintien de la chirurgie peut-être assuré. Dans ce cas de figure la coopération souhaitée avec Girac peut se formaliser et permettre aux chirurgiens d’assumer toutes les gardes nécessaires avec l’effectif actuel et répondre aux vœux de sécurité et de qualité des instances nationales. Pour les opérés de jour, les chirurgiens de Barbezieux assument la continuité de surveillance pour leurs malades, et pour la chirurgie chaude de nuit selon la spécialité du chirurgien de garde à Barbezieux la coopération avec Girac permet l’orientation des patients sur l’un ou l’autre site. Le bénéfice de la proximité demeure pour les interventions chirurgicales d’urgence du ressort du praticien généraliste au moins une semaine sur deux et pour les cas cliniques relevant de l’orthopédie en continu, ce qui n’est pas rien. A ce jour le verrou du SROS3 interdit cette possibilité. Vous conviendrez avec moi qu’il y a de quoi se mettre en colère grave.

J’ai été une nouvelle fois frappé par l’argument massue repris par Christian Cahut indiquant qu’il n’y a vraiment aucune activité la nuit à Barbezieux, dénonçant ainsi implicitement l’acharnement thérapeutique qu’il y a à vouloir maintenir un bloc opératoire à Barbezieux au mépris de la réalité économique et pour la seule défense d’avantages acquis comme je l’ai entendu ici. Car si la santé n’a pas de prix elle a un coût incontournable qui oblige à faire des choix réalistes. Vu d’en haut, macro-économiquement comme on dit, l’effacement des petits blocs opératoires dont on répartirait l’activité sur les gros blocs restants serait facile à absorber tant il y a de la marge de productivité dans les hôpitaux publics, si l’on en croit ce cher Guy. Il y aurait déjà beaucoup à dire sur le cadre réglementaire plus contraignant qui s’applique aux hôpitaux publics comparativement aux privés en matière de nombre d’infirmières et de qualifications requises. Ainsi que me l’expliquait un chirurgien de Girac pour pouvoir opérer dans le public il faut être entouré d’infirmières diplômées répondant à des exigences très précises alors que dans le privé un chirurgien assisté de sa femme le samedi peut pratiquer la même intervention très librement. Je ne sais pas qu’elle est la formule idéale mais je sais que l’on ne peut pas comparer des organisations qui relèvent de contraintes si différentes. Homogénéiser les règles qui président à l’exercice de la chirurgie dans ce pays me semblerait être la première expression d’une volonté de sécurité et de qualité des soins. Alors, les services rendus sont ils bien perceptibles à la seule lecture des chiffres retenus pour traduire l’activité des chirurgiens la nuit comme le jour d’ailleurs ? Pour ce que je constate par moi même depuis plusieurs semaines maintenant que je me suis immergé dans ce dossier je peux affirmer que non.

Du choix de ne pas opérer une appendicite quand ce n’est pas utile (alors que l’on ne s’en prive pas dans le privé puisque le dispositif y incite) en passant par l’accueil de malades économiquement inintéressants qui ont de la peine à trouver preneur, et en ajoutant la multitudes de soins qui nécessitent un chirurgien mais qui ne sont pas assez lourds pour être comptabilisés autrement qu’en passage au bloc, une appréciation vraiment qualitative des services rendus nécessite d’autres moyens d’investigations. Et puis pour ce qui concerne l’activité nocturne, là encore les seuls chiffres se sont pas suffisants. Le passage par Barbezieux a permis a plus d’un accidenté ou victime d’affections diverses de bénéficier de la présence d’un chirurgien avant d’être orienté vers d’autres sites ou de bénéficier le lendemain du bloc opératoire sur place. Pour ce qui concerne le seuil du nombre d’interventions par site considéré comme révélateur d’une pratique suffisante pour justifier théoriquement de la qualité et de la sécurité nécessaire, dès lors qu’il est divisé par le nombre de chirurgiens Barbezieux est dans la norme. La quantité d’actes chirurgicaux qu’effectuent nos chirurgiens, et leur renommée l’atteste parfaitement, sont la garantie de gestes surs. Il serait croustillant à ce sujet de vérifier combien d’actes ce cher Guy pratique par lui même, de ses propres mains. Mais là je suis médisant… Deux blocs opératoires distants de 30 kilomètres dès lors que les équipes fonctionnent en réseau doivent être appréhendés comme un seul site aux regard des exigences définies, ce qui nous préserverait pour longtemps des critères chiffrés. Afficher la coopération Girac Barbezieux améliorerait encore l’aura de l’hôpital de Barbezieux. Et Girac pourrait encore plus développer son accès aux patients du Sud Charente.

Que devient avec cette solution le compte de résultat de l’établissement ? Le maintien de la chirurgie 24 heures sur 24 ne pénalise pas plus les comptes que le maintien de la seule chirurgie programmée et ambulatoire, bien au contraire on vient de le voir. Le déficit prévu pour 2006 d’environ 500.000 euros même s’il peut sembler modeste au regard du chiffre d’affaire total de l’hôpital doit bien sûr inquiéter et nécessite de rechercher à la fois une optimisation des recettes par l’activité mais aussi sans doute l’amélioration de l’efficacité de tous les services confondus et pas seulement du seul service de chirurgie. L’organisation administrative elle même peut-elle être mise à contribution ? On peut le penser tant les propositions pour répondre à la pression financière de la tutelle paraissent pauvres et réductrices. Elles tiennent à ce jour en trois lignes : recherche d’activités nouvelles, augmentation éventuelles de l’activité et bien sûr diminution des coûts salariaux du service chirurgie par fermeture du bloc à 18 h. La troisième proposition est inopérante et les deux autres traduisent le vide de projet du moment de l’équipe en place. C’est très inquiétant et j’ai bien noté que le directeur de l’ARH pointait très sérieusement cette très grave lacune de notre établissement lors de l’entretien qu’il nous a accordé à Poitiers. Laisser porter un investissement de 15 millions d’euros par un directeur et un CA qui mettent dans l’impasse leur établissement par des choix partiels et partiaux sans sembler capable d’animer les équipes pour élaborer un projet d’ensemble qui développe les synergies et les atouts de l’établissement me semble à ce jour le risque le plus important pour les équilibres financiers actuels et à venir. Il y a de très bons consultants sur le marché que l’ARH pourrait missionner pour étudier sur place le management de l’établissement. Là encore les chiffres ne disent pas tout il faut s’intéresser aux aptitudes des hommes et aux méthodes de conduite des organisations.

Finalement il n’est pas si difficile de sortir de l’impasse si ceux qui ont le pouvoir de décider le veulent vraiment. Localement la colère de tous aidera à les motiver pour trouver les bonnes décisions à prendre.

Le prochain article pourrait alors s’intituler « Je remercie ». Dans le cas contraire ce serait alors « j’accuse ».